一、任务来源 
复旦大学肿瘤医院乳腺外科及本院普外肿瘤2病房科室资料
二、研究的目的和意义 
目的 
介绍背阔肌肌皮瓣在乳腺癌保乳手术，乳房一期重建以及局部晚期乳腺癌根治术后胸壁皮肤缺损中的临床应用。
意义  
 随着人民生活水平的不断提高和乳腺癌综合治疗的日益进步，乳腺癌患者的生存率大幅提高，乳腺癌术后乳房缺损问题越来越引起重视，为了形体美要求乳房重建的患者逐渐增多。随着临床资料的不断积累，乳房重建和整形将是乳腺肿瘤外科的重要组成部分，人们开始对乳房整形和重建的各项技术和材料进行重新评价，对该类技术的利弊有了进一步的认识，这些问题的提出为乳房重建和整形的进一步发展指出了方向。随着审美观念的转变，人们就医不再满足于疾患的医治，不仅要求病理上的治愈而且要求在形体上、功能及心理上得到康复。
乳房再造虽非“疾病治疗性”手术范畴，却是对审美缺损和心理创伤的补救性手术。对没有机会保乳而全乳切除的患者，乳房再造为她们带来了重塑乳房外型的可能。研究显示，乳房再造不会对局部复发和总生存率带来负面影响，因此在不干扰疾病诊治和随访的前提下，每位乳房切除后患者都是潜在的再造对象。再造要从肿瘤治疗和整形美容两个角度考虑：1，再造后不会干扰乳腺癌的治疗与预后，不影响复发的及时检出和再治疗；2，再造要达到患者可接受的美容效果，预见到效果不佳时不宜进行。这两条应当成为考察乳房再造的标准。总体上。自体组织再造成为再造组织的首选。带蒂TRAM（下腹直肌肌皮瓣），游离TRAM，腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣以及和背阔肌肌皮瓣再造都是较为常用的选择。
二、国内外研究现状水平及发展趋势 
Toth和Lappert于1991年首先报道乳腺癌保留皮肤全乳切除联合一期乳房重建手术。这一术式能保留较多的乳房皮肤和自然的乳房下皱襞，有助于重塑乳房外形。然而，关于这一术式的适应证、安全性以及对辅助治疗的影响等仍然存在分歧。
Beasley   1994年对于要求行自体组织移植再造乳房的患者，目前应用较多为带蒂腹部横形腹直肌肌皮瓣(TRAM)移植和背阔肌肌皮瓣移植就做过研究。认为对腹壁上动脉或脐旁穿支血管破坏，或存在慢性阻塞性肺部疾病，或腹部皮瓣供区内瘢痕等情况，无法应用TRAM的病例圆，可选用背阔肌肌皮瓣移植。自体组织移植乳房再造的优点是，再造乳房形态自然，不会导致异物反应及包膜挛缩，再造乳房由皮肤及脂肪组织、肌肉组成，与正常乳房相似，而且再造的乳房可耐受放射治疗，因此，有技术条件的医院，应首选自体组织移植进行乳房再造。
2000年陈宗基，修志夫的研究认为自体组织移植较假体植入法手术时间长，创伤大，手术复杂，许多乳腺癌患者难以接受，治疗的依从性差。因此，腹直肌肌皮瓣移植及扩大背阔肌肌皮瓣移植乳房再造适用于组织缺损较多无法应用假体植入法再造和不愿接受乳房假体植入的患者。
2005年蒋宏传，李发成，李杰．对包括背阔肌肌皮瓣在内的自体移植物做了初步研究，认为自体移植物的优点是没有假体植入的并发症及异物感；缺点包括手术创伤较大，时间长，较复杂。
三、研究过程 
1．1 一般资料
选取作者在复旦大学肿瘤医院及本溪市中心医院2011年10月治疗的乳腺癌患者，分别应用带蒂背阔肌皮瓣治疗保乳手术中的乳房成形术，保留皮肤乳房全切术后的乳房一期重建术，局部晚期乳腺癌标准根治术后胸壁皮肤缺损修补术。
1．2手术方法
1．2．1 乳房手术方式：全部患者均先取仰卧位施行3种不同乳房切除手术。
①保乳手术  取肿瘤部位以空心针穿刺点为中心梭型切口，垂直往下切至腺体表面，向四周游离皮瓣充分，乳腺切缘距距肿瘤3厘米，基底部将胸大肌筋膜切除，切缘标记后送术中冰冻病理，达到切缘病理阴性，向腋窝延长切口行腋窝淋巴结清除术。由于本组4例患者局部腺体缺损较大，严重影响乳腺外形及保乳手术效果，决定行背阔肌肌皮瓣乳房成形术。
②保留皮肤乳房切除术   切口设计为经典的环乳晕切口。局部切除后患者采用“Q”形切口，将活检瘢痕连同NAC与乳腺组织一并整块切除。如果局部切除切口或者肿块离NAC距离较远，为保留足够多的乳房皮肤，可考虑在作环乳晕切口的同时，另外将局部切除切口周围皮肤或肿块表面皮肤切除。分离皮瓣技术跟传统的全乳切除术类似，在浅筋膜浅层分离皮瓣，以减少乳腺组织残留而导致局部复发的可能性，尤其是在分离至乳房下皱襞时更需注意。本组6例患者施行背阔肌肌皮瓣一期重建术。
③ 乳癌标准根治术   术前隔离胶或纱布缝合封闭肿瘤破溃创面，取以肿瘤为中心横梭型切口，切缘距肿瘤3厘米，四周游离皮瓣充分，将乳腺及胸大小肌全部完整切除，腋窝淋巴结清除彻底。本组5例局部晚期乳癌患者施行背阔肌肌皮瓣胸壁皮肤缺损修补术。
1.2．2切取带蒂背桶肌皮瓣   
改变患者体位为侧卧位，本组均采用带蒂背阔肌皮瓣，根据乳房皮肤切除的范围和手术所需组织的多少确定背部棱形切口的长与宽。皮肤范围长15—25厘米 ，宽5-7 厘米，切口长轴尽量保持水平，距肩胛下角3-5厘米。根据术前设计的切口切开切开皮肤皮下组织．分离切取带蒂背阔肌皮瓣，其大小根据乳房大小决定，在腋窝打通隧道，游离到背阔肌止点(肱骨止点)．需要时可切断背阔肌，只留血管蒂，将带蒂背阔肌皮瓣经隧道移至腋窝并予保护待用，缝合背部切口。4例乳房成形术患者需要组织量略小，肌皮瓣切除范围较小。6例重建患者需要组织量大，肌皮瓣切取范围大，并要求尽量切除皮下脂肪组织。5例晚期乳腺癌患者只需要带蒂皮肤，尽可能保留供区的皮下脂肪，
1.2.3转移带蒂背桶肌皮瓣
   再次改变患者体位为仰卧位，将置于腋窝带蒂背桶肌皮瓣填补于乳房或胸壁缺损处，分别行乳房成形，重建及胸壁皮肤缺损修补术。
1.3对成形重建乳房术后美观度的评价：参考Tzafetta等人的标准，从患者对重建乳房外观满意度、性生活及社交活动影响等方面，以患者自我评价的方法进行评估。
优：非常满意，性生活及社交活动无影响；良：较满意，性生活及社交活动影响较小；一般：满意，性生活及社交活动的影响在可接受范围；差：不满意，严重影响性生活及社交活动。
我们用“可接受度”的定义来定量分析重建乳房的美观度。可接受度定义为：自我评价为优、良和一般的患者占全组患者的百分比。
1.4对晚期乳腺癌胸壁缺损修补术后皮瓣存活情况进行评估。
1.5对所有病例供区血清肿的发病率进行评估。
2 研究结果
术后常规综合治疗．15例患者均获成功，皮瓣血运好，切口愈合佳，供区放置引流管时间10-15天，出现皮下血清肿2例，术后20天彻底愈合。随访至今．全部病例未发现局部复发或远处转移。
4例乳房成形及6例乳房重建美容效果评定标准：优7例(80％)。良2例(20％)。可接受度为(100％)。
3 研究结论
   3.1背阀肌皮瓣的优点在于：①该瓣血管蒂解剖比较恒定，变异少，蒂较长，可以一期修复乳腺内上、外上、外下等象限的缺损，②支配背阔肌的肩胛下动静脉血管较租，其肌瓣有轴形血管，血供可靠丰富，成活率高。③该瓣有支配其功能胸背神经，移植时神经可同时移位，肌瓣不易发生萎缩。④皮瓣的组织容量也能提供足够大小．宽度、厚度肌内爱皮下组织，满足保乳术后乳腺跤损需要。⑤供瓣部位隐蔽．取瓣后不带来新的外观畸形．对供瓣区功能影响鞍小。6该瓣附着皮下脂肪层较厚，修复乳腺缺损后触感与正常乳腺相似。⑦手术相对简单．不需要吻台血管，手术成功率较高。
3.2背阔肌肌皮瓣的切取体会:①横梭型切口上缘距肩胛下角3厘米左右，尽量保持水平。术后切口瘢痕会掩盖在女性胸罩带内，保证良好的美容效果。②腋窝后襞至髂后上棘一连线定腋后线，脊柱正中线，肩胛下角水平条线，保证在此范围游离皮瓣。皮瓣切取时注意带上尽量多的周边皮下脂肪组织，而非肌肉组织；尤其皮瓣下缘的腰大肌表面的脂肪组织往下可达10cm，可获得足够的组织量，以保证重建乳房的需要。而乳房成形及修补胸壁皮肤缺损手术中游离背阔肌皮瓣要尽量保留背部皮下脂肪，以保证术后供区外形的美观。③皮瓣切取从中线开始，至背阔肌前缘（熟练掌握的前提下）。最初尝试手术应该从背阔肌前缘开始游离，此处解剖层次清楚，游离方便。④仰卧时尽量处理好腋窝肩胛下血管，即肩胛下血管由腋动静脉发出处完全游离，结扎由腋动静脉发出的部分分支，尤其是至前据肌的动静脉分支。为侧卧位时游离带蒂背阔肌根部打下良好基础，避免损伤肩胛下血管。⑤在处理腋窝顶部皮瓣蒂部时沿解剖间隙分离，避免损伤肩胛下肌，前锯肌。处理中线部分背阔肌时注意不要损伤斜方肌，因为部分背阔肌就藏在斜方肌后。背阔肌上缘游离至肩胛下角，再往上分离时易损伤大圆肌。6乳房下，外皱襞术前坐位画线，术中游离切除乳房时注意勿超出画线边缘，如超出应丝线固定重新确定下，外皱襞。
3．3随着保留皮肤全乳切除术的开展，皮瓣技术的不断改善．乳房切除术中肿瘤整形外科技术的应用，乳腺癌乳房切除术后一期乳房重建越来越多地应用于临床实践中。Murphy等1O年的随访研究证实一期重建与乳腺癌局部复发无相关性，在肿瘤学角度上是安全的。乳腺癌乳房切除术后一期乳房妻建的适应证：①预防性乳房切除木后由于BRCAI和BRCA2基因突变携带者．Cowden综合征、Li2Fraumeni综合征等乳腺癌高危因素．患者接受预防性乳房切除，或者一侧乳腺癌根治术后，对侧乳房因乳腺癌高危因素行预防性切除的情况下，非常适合一期乳房重建。②导管内癌拒绝或不适合保乳手术者，一期乳房重建是这类病人比较理想的治疗方式。广泛性导管内癌行局部广泛切除术后局部复发率高，多采用全乳切除术，也适合一期乳房重建。③早期乳腺癌(临床I、Ⅱ期)不适台保乳手术或不愿意接受保乳手术者。④保乳术后局部复发或出现第二原发癌经过正规保乳治疗后出现复发或第二原发癌．多选择全乳切除术。只要局部复发没有累及皮肤，如出现炎症样改变、溃疡或皮肢转移结节等，可以行乳房切除术后一期重建。
3．4术中术后注意事项①乳腺切除术过程中肿瘤缘皮瓣游离必薄层为主．距切缘3 cm以后，皮下脂肪适量保留，增加术后乳房平整度。②手术开始时要设计好所取肌瓣及皮下脂肪组织大小，避免皮瓣过小
4 创新之处
背阔肌皮瓣对于肿瘤性缺损来说，是一种优良的组织瓣。其解剖恒定，范围大，切取简单，成活容易，还可替代动力，切取后对功能无大影响，供区多可直接缝合。乳腺癌术后乳房成形及重建达到了乳腺癌根治和美观的双重效果，减轻了因乳房切除而给病人带来的心理障碍，矫正了形体缺陷，提高了患者的生活质量，起到了重要的心理治疗作用。
四 存在的问题及今后的工作方向 
本实验受时间及其它因素的影响，所采取的病例数略少，仅15例，今后需注意进一步收集相关病例，争取短期内形成大样本对照，以增大实验结果的广泛性和可信度。目前积极在我院乳癌患者中推行背阔肌皮瓣移植, 弥补患者因乳房缺损而带来的心理压力和形体缺限，提高病人生存质量。对同时背阔肌肌皮瓣用于填补晚期乳腺癌标准根治术后胸壁缺损的可靠性进行深入研究。并且对所有病例血清肿的发生率进行统计，为减少供区血清肿的发生总结经验。
五、课题组成员 
1  李  勇 本溪市中心医院普外科二病房，主任医师
2、姜  岩 本溪市中心医院眼科病房，主任医师
3、程少欣 本溪市中心医院血液病房，主管医师

4、李  剑 本溪市中心医院普外科,主治医师
5、孟淑英 本溪市中心医院医教部，副主任医师
6、周传江 本溪市中心医院胸外科   副主任医师

六、参考文献
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